שפ''י education - חינוך המינהל הפדגוגי

עדכוני rss

 
 
 
 
 
 
 
תקציר המאמר של אהרון אנטונובסקי "המודל הסלוטוגני כתיאוריה מכוונת בקידום הבריאות"
 

(מתוך: מגמות, כרך ל"ט מס' 1-2, אייר תשנ"ח, מאי 1998)

אבסטרקט:

האוריינטציה הסלוטוגנית מוצעת כבסיס לפיתוח תיאוריות הן למחקר והן לעשייה בתחום של קידום הבריאות. היא עשויה לכוון את התחום לקראת התמקדות בגורמי בריאות במקום להתמקד בגורמי סיכון. ההתייחסות היא לכלל בני האדם, בכל מקום על הרצף נוחות/אי נוחות שבו הם מצויים ולאו דווקא לקבוצות סיכון ספציפיות.

סיכום:

המושג "קידום הבריאות" שהיה מהפכני כאשר הוצג לראשונה, מצוי כיום בסכנת קיפאון משום שהחשיבה והמחקר לא נוצלו לניסוח של תיאוריה שתכוון את העבודה בתחום.

אך מושג זה הציע תוספת משמעותית למושג "מניעת מחלות" אשר חשף בזמנו את "הטיית המוקד במורד הזרם" דהיינו: את הקדשת משאבי המערכת הרפואית להצלת שחיינים מטביעה במורד הזרם, במקום להקדישם לשאלה "מי או מה דוחף אותם לנהר מלכתחילה?"

קידום הבריאות קשור לחזון של ארגון הבריאות העולמי לפיו "בריאות היא מצב של רווחה פיזית, נפשית וחברתית מיטבית ולא רק העדר מחלה וחולשה".

המושג "אורח חיים": מוצג כיעד של מדיניות ותוכניות בנושא קידום הבריאות, יש המפרשים אורח חיים כהתנהגות מודעת ונבחרת של אנשים הקשורה לבריאותם, אחרים מפרשים זאת כביטוי מורכב של הנסיבות החברתיות והתרבותיות אשר מתנות וקובעות התנהגות, בנוסף להחלטות אישיות (ראה מקינלי 1993 אצל אנטונובסקי כאן).

המושג של אורח חיים הוא כללי שלא כמו תוכניות מניעה הקיימות למחלות ספציפיות. בכך יש לו יתרון, משום שהוא מזהה גורמי סיכון שהם פעמים רבות מבשרים מגוון של מחלות, ואף על פי כן, אין בו התקדמות לחשיבה במונחים של מניעת אי נוחות.

 

המודל הסלוטוגני אינו תיאוריה המתמקדת ב"איך לשמור על אנשים שיהיו בריאים", אלא תיאוריה הנובעת מלימוד היתרונות והחסרונות של רעיונות ופעולות בתחומי קידום הבריאות, המניעה, הריפוי והשיקום. זו תיאוריה על הבריאות של אותה מערכת מורכבת, האדם.

אוריינטציה סלוטוגנית בהשוואה לאוריינטציה פתוגנית:

נקודת המוצא היא מיקוד תשומת הלב באקסיומה המשותפת לחסידי הרפואה הטיפולית (מורד הזרם) והרפואה המונעת (מעלה הזרם) גם יחד. זוהי אקסיומה המצויה בבסיס האוריינטציה הפתוגנית לפיה האורגניזם האנושי הוא מערכת מצוינת בעלת מבנה מכני מופלא אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני.

  1. החסרון הבסיסי של הפרדיגמה הפתוגנית השלטת כיום הוא הסיווג הדיכוטומי של אנשים לאלה שנכנעו באופן זמני, כרוני או סופני למחלה כלשהי ולנותרים (שהם רוב האוכלוסיה המערבית) המצויים על חוף מבטחים. אם לחזור למטפורה, הרי הרפואה הטיפולית מוקדשת לאלה הטובעים, הרפואה המונעת מוקדשת לנמצאים בסכנת נפילה למים במעלה הזרם. אך מה לכל זה ולקידום הבריאות?
  2. החסרון המרכזי השני של הפרדיגמה הפתוגנית הוא העיסוק הבלתי נלאה בגורמי הסיכון, בפתוגנים. אם אדם הוא בריא "באופן טבעי", אזי כל שעליו לעשות כדי להשאר כזה הוא לצמצם ככל האפשר את גורמי הסיכון. או: כל שמוסדות חברתיים צריכים לעשות הוא להבטיח שגורמי הסיכון הניתנים לשליטה ברמה של מדיניות חברתית אכן יהיו מנוטרלים ולהבטיח תנאים חברתיים המאפשרים ומעודדים התנהגות נבונה ונטולת סיכון. אך כפי שציין תומס קוהן, אקסיומות פרדיגמטיות מתחילות להתפורר כאשר פיסה ועוד פיסה ועוד פיסה של נתונים "לא נוחים" מתחילות להצטבר.

    יתרונות האוריינטציה הסלוטוגנית:

    אוריינטציה זו תדריך בצורה טובה יותר את המחקר ואת העשייה בהשוואה לאוריינטציה הפתוגנית אם נצא מהנחה שבמערכת האנושית (כבכל מערכת חיה) יש לקות טבועה מראש, שכל מערכת כזו נתונה לתהליכים אנטרופיים בלתי נמנעים (שסופם מוות), נגיע למערכת מושגית העשויה להוות בסיס תיאורטי המאפשר לקידום הבריאות להתעצב כישות עצמאית ובה בעת לשיתוף פעולה עם רפואה טיפולית ומונעת. אנטונובסקי טוען לכן שהסיווג של בריא/חולה איננו מתאים ובמקומו ניתן להשתמש במודל רציף "נוחות ואי נוחות".

    כולנו מצויים בנהר המסוכן של החיים. השאלה הכפולה היא: 1. עד כמה מסוכן הוא הנהר שלנו? (המציאות) 2. עד כמה טובה היא יכולת השחייה שלנו? (ההתמודדות).אם נתייחס לחסרון השני של האוריינטציה הפתוגנית ההתמקדות בגורמי הסיכון ונעבור לשאלה הסלוטוגנית " כיצד ניתן להבין את התנועה של אנשים לכיוון הקצה הבריא של הרצף?" לא נוכל להסתפק בתשובה של המעטת גורמי הסיכון. עלינו להתייחס לגורמים מקדמי בריאות ולא רק ממעיטי סיכון.

    יתרון הגישה הסלוטוגנית הוא בכך שהיא מכוונת את המחקר ואת העשייה להקיף את כל בני האדם, בכל מקום על הרצף בו הם נמצאים ולהתמקד בגורמי בריאות.

  3. חסרון שלישי של הגישה הפתוגנית: האוריינטציה הפתוגנית של אלה העוסקים ברפואה מונעת מוליכה אותם להתמקד בקטגוריה דיאגנוסטית ספציפית ולהתרכז בהפחתת גורמי הסיכון למחלה שאובחנה או להחמרתה. ההתמחויות של הרפואה הטיפולית ידועות עוד יותר באופי הספציפי שלהן.

    האוריינטציה הסלוטוגנית בניגוד לכך פונה לעבודה עם "קהילת אנשים" בעלי מאפיינים שונים המאופיינים גם בגורמי הסיכון או במחלה ספציפית.

    בעוד שהאוריינטציה הסלוטוגנית הינה בעלת אופי הוליסטי הרי שהפתוגנית פועלת למניעת המחלה אצל אנשים או למניעת החמרת המחלה אצל החולים בה היכולים למות או להיפגע מדברים נוספים (כגון אסונות טבע, תאונות דרכים) או לחילופין להבריא. האדם מזוהה עם המחלה וזו מקבלת את כל תשומת הלב.

לסוגייה זו פן מוסרי. אנטונובסקי מאמין שאסור לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסויימת, נכות יחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. הוא טוען כי האוריינט' הפתוגנית מובילה את העוסקים בתחום לשכוח מורכבות זו כאשר גם מקרים קשים ודורשי התייחסות פתוגנית אינם חלק מן המציאות השגרתית של רוב המחלות הכרוניות. על המטפל להיות מאד אמפתי ורגיש על מנת לעמוד בפני הלחץ לשכוח את האדם אשר לוקה במחלה. על העוסקים בקידום הבריאות, ללא קשר לנטייתם האישית, פועל הלחץ להתייחס אל האדם.

אנטונובסקי טוען שגם מבחינה מדעית, הזיהוי של המורכבות האנושית עם מיוחדות ספציפית כלשהי פירושה טיפול לקוי. הגישה הסלוטוגנית שאינה ממעיטה באבחנה שניתנה, שואלת איך אפשר לעזור לאדם זה לנוע בכיוון של בריאות רבה יותר? וחייבת להתייחס לכל הצדדים של האדם הזה.

תחושת הקוהרנטיות:

השאלה: מה מסביר את התנועה לעבר הקוטב הבריא של רצף נוחות/אי נוחות?

אנטונובסקי מתייחס ל"משאבי התמודדות מוכללים" הכוונה למאפיינים של אדם או קבוצה או מצב אשר על פי עדות אמפירית או שכל ישר, עזרו להתמודד באופן מוצלח עם גורמי הלחץ האינהרנטיים של הקיום האנושי. צעד חשוב נעשה כאשר התחיל לשאול מה יש לכל משאבי ההתמודדות המוכללים במשותף, מדוע הם פועלים, מה מייחד אותם?

תשובתו: שכולם מעודדים ומקדמים חוויות אשר עוזרות לאדם לראות את העולם כ"הגיוני" מבחינה קוגניטיבית, אינסטרומנטלית ורגשית או כאשר לפי תיאוריית מערכות המידע - הגירויים המומטרים על האדם מסביבתו החיצונית והפנימית נתפסים כמידע ולא כרעש.

תחושת הקוהרנטיות פירושה תפיסה כללית של העולם, לפיה העולם, על פני רצף, הוא מובן, נהיל (בר ניהול) ומשמעותי. חוזקה של תחושת הקוהרנטיות של אדם, לדעתו, הוא גורם בעל משקל בתנועה לכיוון בריאות.

אדם בעל תחושת קוהרנטיות חזקה שיעמוד מול גורם לחץ: 1. ישאף, יהיה בעל מוטיבציה להתמודד (משמעתיות) 2. יאמין שהאתגר מובן (מובנות) 3. יאמין שעומדים לרשותו משאבים להתמודד (נהילות). מרכיבים אלו קרובים למושגי ההתמודדות: אופטימיזם -  שאיפה לחיות, חוסן, יעילות עצמית, תושייה נלמדת ועוד. אך בניגוד למושגים כמו העצמה, מוקד שליטה פנימי, פתרון בעיות ועוד, הרי שתחושת הקוהרנטיות אינה תלויית תרבות.

שאלות כמו: מה נותן לאדם משמעות? איזה סוג או סגנון של משאב נראה לאדם מתאים לניצול בבעיה ספציפית? בידי מי נמצאים המשאבים כל עוד שהם בידי מישהו שהוא לטובתי (למשל אלוהים, חבר)? כמה מידע נדמה לאדם שדרוש כדי להבין? ועוד התשובות לשאלות אלו שונות מתרבות לתרבות, ממצב למצב, אך החשוב הוא שבמהלך חייו היו לאדם חוויות מסוימות אשר הובילו אותו לפיתוח תחושת קוהרנטיות חזקה אשר מאפשרת לו להשתמש במשאבים המתאימים להתמודדות עם גורם לחץ מסוים במצב מסוים. מובן שיתכנו כישלונות, אך אדם עם תחושת קוהרנטיות חזקה ילמד מהם ולא נגזר עליו לחזור על הטעויות.

עוצמתה של תחושת הקוהרנטיות נקבעת לדעת אנטונובסקי על ידי שלושה סוגי חוויות במהלך החיים: 1. עקיבות קונסיסטנטיות. 2. איזון בין עומס חסר לעומס יתר. 3. שותפות בקבלת החלטות בעלות ערך חברתי.

לדעתו, המידה שבה אדם חווה חוויות כאלה היא תוצאה של מעמדו במחנה החברתי, תוצר של תרבותו ובעיקר, תוצר של סוג העבודה שבה הוא עוסק, של מבנה המשפחה שלו ועוד גורמים כג'נדר, מוצא עדתי, גנטיקה ואף מקריות.

למרות זאת יש להדגיש כי לאנשים יש (במגבלות מסוימות) שליטה כלשהי בחייהם.  בנוסף, מוסדות חברתיים ניתנים לשינוי במידה זו או אחרת (למשל שותפות בארגון מסויים במטרה להבטיח שכר הולם או נטילת חלק במאבק פוליטי).. פעולות אלו לא ישנו באופן קיצוני את תחושת הקוהרנטיות של האדם, אך הן עשויות למנוע נזק, להוסיף אולי מעט כוח, ולפעמים לפתוח צוהר לקראת התחלתו של שינוי משמעותי בנסיבות החיים.

המודל הסלוטוגני, מחקר ופעולה:

בעקבות ממצאי המחקרים השוטפים, הועלו השאלות הבאות, בהקשר של תחושת קוהרנטיות כמשתנה בלתי תלוי:

  1. האם תחושת קוהרנטיות פועלת בעיקר כ"בלם זעזועים", בהיותה חשובה במיוחד לאנשים המצויים ברמות גבוהות של עקה (STRESS)?
  2. האם יש קשר לינארי בין תחושת קוהרנטיות לבין בריאות, או האם הדבר הקובע הוא התאפיינות בתחושת קוהרנטיות חלשה או חזקה במיוחד?
  3. האם חשיבותה של תחושת הקוהרנטיות משתנה עם הגיל?
  4. האם תחושת הקוהרנטיות פועלת על ידי שינוי בעמדות ובהתנהגות, או דרך הרמה הרגשית, או שמא באמצעות מערכת העצבים המרכזית והמערכת החיסונית, כפי שעולה מתחום מחקר חדש?
  5. האם הקשר בין תחושת קוהרנטיות לרווחה נפשית ישיר יותר וחזק יותר, מאשר הקשר בין תחושת קוהרנטיות ורווחה גופנית?
  6. מה הקשר בין תחושת קוהרנטיות ברמה האישית לבין תחושת קוהרנטיות קולקטיבית (ברמת משפחה, קהילה, לאום)?

אם המודל הסלוטוגני הוא שמדריך את עבודתם של העוסקים בקידום הבריאות, עשויה להיות חשיבות רבה למחקר שישיב על שאלות כגון אלה שהוזכרו לעיל. על העובדים בשטח להקדיש תשומת לב רבה יותר לפיתוח תוכניות, המבוססות על מושג תחושת הקוהרנטיות, והמיועדות לחזק את תחושת המובנות, הנהילות או המשמעותיות של אוכלוסיה נתונה.

בהקשר למחקר על קשישים בקהילה הגרים לבד ומה אם יעשה יעזור להם לנהל אורח חיים בריא יותר, אומר אנטונובסקי כי אילו הונחו החוקרים על ידי מושג הקוהרנטיות, ושאלו "כיצד ניתן לחזק את המובנות, הנהילות והמשמעותיות של הנחקרים?", עשוייה היתה התוכנית להיות עשירה ומתוחכמת יותר. מה שקרה בפועל היה שהחוקרים הניחו הנחות משלהם ולא בדקו עם הנחקרים את תחושת הקוהרנטיות שהיתה מעלה מיד צרכים ספציפיים שיש לספק להם ושהיו מביאים לתחושת רווחה לנחקרים.

לסיכום:

הגישה הסלוטוגנית הוצעה כנותנת כיוון ומיקוד, כמאפשרת הקדשת תשומת לב לכל הרצף של נוחות/אי נוחות, כמבליטה גורמי בריאות במקום גורמי סיכון, כמציבה במרכז את האדם (או הקולקטיב) ולא את המחלה (או שיעור התחלואה).  

 
 
 
    תאריך עדכון אחרון:  31/07/2015