אישור תצהיר
1)אני הח"מ____________________ מס' ת"ז_________________
מען_____________________
שם פרטי ומשפחה_____________________________________
מודיע בזה, כי נעדרתי מכוח החוק בשל מחלת ילד, מיום_________ עד יום________
מצורף בזאת אישור רפואי.
2)פרטי הילד
שם פרטי ומשפחה_______________________________
מס' ת"ז________________________
תאריך לידה _____________________
מען_________________________________________
הערה: אם הילד נמצא בחזקתך הבלעדית, עבור לפסקה 7.
לעניין זה אנו הח"מ מצהירים כדלקמן:
3)פרטי בן הזוג
שם פרטי ומשפחה_______________________________
מס' ת"ז________________________
מען_________________________________________
פרטי המעביד של בת הזוג
שם פרטי ומשפחה_______________________
שם בית העסק או מקום העבודה______________
4)מספר הימים שבהם נעדרו בני הזוג מעבודתם בשל מחלת ילדיהם במשך שנה זו:
_________ימים.
5)בן הזוג לא נעדר מעבודה בימי ההיעדרות המפורטים בפסקה 1.
6)עותק מהתצהיר נמסר למעביד של בן הזוג ביום___________
7)אני מצהיר, כי הילד שפרטיו רשומים בסעיף 2 נמצא בחזקתי הבלעדית.
תאריך_______________
חתימת העובד _____________ חתימת בן הזוג_____________