| חוזר זה בוטל |
אוכלוסיות מיוחדות
|
1.
|
יישום חוק החינוך המיוחד: ועדת השמה וערר - נספחים
|
1.2-16
|
1 בינואר 1999
|
|
תאריך תחולה
|
|
עדכון של החוזר
המיוחד כ"ב, התשנ"ו
|
|
מטרת הפרסום
|
|
נספח א: אישור ההורים להפניית ילדם לבדיקה פסיכולוגית
שם התלמיד/ה:___________________ מספר ת.ז.: ___________________
הכיתה: _________ שם בית הספר/גן הילדים שבו הוא/היא לומד/ת: __________
כתובתו: __________________________________________________
שם המפנה לבדיקה: ____________________ תפקידו: ________________
הריני מאשר את הסכמתי לבדיקתו/ה של בני/בתי על ידי השירות
הפסיכולוגי החינוכי של הרשות המקומית.
שם ההורה: _________________ חתימת ההורה: ____________________
תאריך: ___________
נספח ב: שאלון להפניית תלמיד בגן ילדים רגיל/מיוחד אל ועדת השמה
(ולאיתור צרכים מיוחדים של תלמיד בגן לחינוך רגיל במסגרת סל השילוב)
*[ ] לאיתור צרכים מיוחדים של תלמיד גן
|
שאלון לגננת:
|
[ ] להפניית ילד גן לדיון בוועדת השמה
|
|
שאלון זה הוא כלי תצפיתי על תפקודו של הילד, והוא ישמש בסיס לדיון
בצרכיו החינוכיים/ הטיפוליים או לדיון בוועדת השמה.
בשאלון שלושה חלקים:
נתוני רקע.
|
א.
|
הערכה מסכמת של תפקוד הילד במסגרת החינוכית.
|
ב.
|
התערבות בעבר.
|
ג.
|
מילוי קפדני ומדוייק של השאלון יסייע לאתר את קשייו המיוחדים של
הילד. השאלון ימולא על-ידי הגננת, כמי שמכירה את הילד מקרוב
ומופקדת על רווחתו ועל צרכיו החינוכיים בגן. אם הגננת אינה יכולה
להעריך את הילד בתחום הדרוש, עליה לציין זאת במפורש ולנמק.
מילוי השאלון והפנייתו לוועדת השילוב או ליושב ראש ועדת ההשמה
ייעשו בידיעת ההורים, תוך שמירה על כללי הסודיות והאתיקה
המקצועית.
על השאלון יהיו חתומים הורי התלמיד המאשרים שהובאו לידיעתם
הבקשה לדיון ותוכן השאלון.
השאלון יופנה ליושב ראש ועדת השילוב לאחר שייחתם על ידי הגננת
וההורים. לשאלון שיופנה לוועדת ההשמה יש להוסיף גם את חתימתו של
המפקח על מסגרת החינוך ואת חתימתו של יושב ראש ועדת השילוב
היישובית.
להלן השאלון:
חלק א': נתוני רקע
תאריך ההפניה:_______________ הגורם המפנה: _______________
1. פרטי התלמיד/ה (מלא את הפרטים וסמן X במשבצות המתאימות)
המין
|
תאריך לידה
|
מס' תעודת הזהות
|
שם המשפחה
|
השם הפרטי
|
זכר
|
|
|
|
|
נקבה
|
|
|
|
|
מס' הטלפון
|
הכתובת הפרטית
|
המצב המשפחתי*
|
שם האב
|
שם האם
|
|
|
|
|
|
* אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת, בצירוף כתובתו של
ההורה השני, אם היא ידועה.
ארץ הלידה: _______________ תאריך העלייה:____________________
מקומו של הילד במשפחה (ילד ראשון, שני וכו'): _____________ מספר הילדים
במשפחה: __________
הערות: ________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
2. מסגרת הגן שבה הילד נמצא היום (יש לסמן בעיגול את התשובה
המתאימה):
גן טרום חובה / גן חובה / גן רגיל / גן משולב / גן מיוחד / מעון /
אחר: __________________
שם הגן: ______________________ סמל המוסד: _________________
כתובת הגן: ______________________________________________
מס' הטלפון של הגן: ______________ שם הגננת: ___________________
כתובתו הפרטית: _________________________________ מס' הטלפון של
הגננת: ________________
הילד מבקר בגן (לסמן בעיגול) שנה ראשונה / שנה שנייה / שנה שלישית
המסגרת הגנית הקודמת: _____________________________________
_____________________________________________________
3. סיבת ההפניה: _________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
4. מתי התגלו לראשונה קשיי התפקוד? ___________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
5. האם דווח לך על ידי ההורים או על ידי גורם מוסמך אחר על מחלות
או על טיפולים מיוחדים שעבר הילד?
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
כן / לא
|
האם הילד עבר בדיקת שמיעה?
|
6.
|
כן / לא
|
האם נמצאו בעיות בתחום זה?
|
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
כן / לא
|
האם הילד עבר בדיקת ראייה?
|
7.
|
כן / לא
|
האם נמצאו בעיות בתחום זה?
|
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
אם התשובה לשאלות 6 ו7- היא "כן", נא בקשי מההורים את תוצאות
ממצאי הבדיקה בכתב וצרפי אותן לשאלון.
כן / לא
|
האם הופנה הילד בעבר לשירות פסיכולוגי-חינוכי?
|
8.
|
כן / לא
|
האם הילד עבר בדיקה פסיכולוגית בעבר?
|
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
חלק ב': הערכה מסכמת של תפקוד הילד במסגרת החינוכית
1. באילו פעילויות גן הילד משתתף ברצון? _________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
2. מאילו פעילויות גן הילד נמנע? ________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
3. באילו פעילויות גן הילד מתקשה במיוחד? ________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
4. תארי בקצרה את הילד, התנהגותו ואת פעילותו: ____________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
בשאלות הבאות יש לציין את רמת הפעילות של הילד על-ידי סימון V
במקום המתאים:
גבוהה
מאוד
|
גבוהה בחלק
מהפעילויות
|
נמוכה
|
נמוכה
מאוד
|
מידת ההשתתפות בפעילויות השונות בגן
|
5.
|
|
|
|
|
פינות יצירה
|
א.
|
|
|
|
|
|
משחק דרמטי
|
ב.
|
|
|
|
|
|
שיחה
|
ג.
|
|
6. רמת הפעילות, המוטיבציה ויכולת ההתמדה
גבוהה
מאוד
|
גבוהה בחלק
מהפעילויות
|
נמוכה
|
נמוכה
מאוד
|
רמת (איכות) ההשתתפות
בפעילויות השונות בגן
|
א.
|
|
|
|
|
|
המוטיבציה של הילד לפעילות
ולשיתוף פעולה
(נכונות ועניין להתנסות,
להשתתף במשחק, לקבל משימות)
|
ב.
|
|
|
|
|
|
יכולת ההתמדה בפעילות
משחקית יזומה על-ידי הילד
|
ג.
|
|
|
|
|
|
יכולת ההתמדה בביצוע מטלות
|
ד.
|
|
התחום המוטורי-הסנסורי
4
|
3
|
2
|
1
|
|
מתפקד
היטב
בהתאם
לגילו
|
מצליח
לעתים
|
מתקשה
בדרך
כלל,
מגושם
|
נמנע
מפעילות
|
התחומים:
|
|
|
|
|
|
התפקוד במוטוריקה גסה
(כגון ריצה, קפיצה, שימוש
במתקני חצר)
|
7.
|
|
|
|
|
התפקוד במוטוריקה עדינה
|
8.
|
|
|
|
|
שימוש בכלים, כמו עיפרון,
מכחול, מספריים וכדומה
|
א.
|
|
|
|
|
|
פעילות עם חפצים, כמו השחלת
חרוזים, בנייה בקוביות ובלגו,
סידור פזלים וכדומה
|
ב.
|
|
|
|
|
|
פעילות גרפו-מוטורית, כמו
ציור, העתקת צורות, כתיבת שם
וכדומה
|
ג.
|
|
|
אם יש בעיות או התנהגויות חריגות בתחום המוטורי-סנסורי, נא לפרט:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
3
|
2
|
1
|
9.
|
תקין
|
תת-רגישות
|
רגישות
יתר
| רגישות לגירויים
|
|
|
|
|
רגישות לגירויי מגע (חיבוק, ליטוף
וכדומה)
|
א.
|
|
|
|
|
רגישות לגירויים חזותיים (לעוצמת האור,
לטלוויזיה, לצג המחשב וכדומה)
|
ב.
|
|
|
|
|
רגישות לגירויים שמיעתיים (לעוצמת הקול,
לרעשים, לסוגי צלילים וכדומה)
|
ג.
|
|
אם יש בעיות או התנהגויות חריגות בתחום זה, נא לפרט: _____________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
התחום השפתי / הקוגניטיבי
4
|
3
|
2
|
1
|
|
10.
|
טובה
מאוד
|
טובה
|
נמוכה,
דלה
|
נמוכה
מאוד
|
הבנת שפה
|
|
|
|
|
|
הבנת מילים ומושגים
|
א.
|
|
|
|
|
|
הבנת הוראות, שאלות וכדומה
|
ב.
|
|
|
|
|
|
הבנת סיפור, שיחה (רצף, בחנה בין
עיקר לטפל)
|
ג.
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
11.
|
טוב
מאוד
|
טוב
בדרך
כלל
|
לקוי
לעתים
|
לקוי
מאוד
| הבעה מילולית
|
|
|
|
|
|
תחביר נכון במשפט
(סדר נכון של המילים במשפט)
|
א.
|
|
|
|
|
|
שימוש נכון בהטיית עצמים
ופעלים (יחיד/רבים, זכר/נקבה)
|
ב.
|
|
|
|
|
|
יכולת להביע צרכים
|
ג.
|
|
|
|
|
|
יכולת להביע רעיונות
|
ד.
|
|
|
|
|
|
יכולת להביע רגשות
|
ה.
|
|
|
|
|
|
שימוש בכישורי שיחה
|
ו.
|
|
|
|
|
|
בהירות הדיבור (שיבושי לשון,
איכות הקול)
|
ז.
|
|
אם יש לילד בעיות מיוחדות אחרות או כישורים מפותחים במיוחד
בתחום הבנת השפה וההבעה המילולית, נא לפרט: _____________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
4
|
3
|
2
|
1
|
12.
|
שולט
היטב
|
מצליח
בדרך-כלל
|
מתקשה
לעתים
|
מתקשה
מאוד
|
מושגי יסוד
|
|
|
|
|
|
מושגי צבע
|
א.
|
|
|
|
|
|
מושגי גודל
|
ב.
|
|
|
|
|
|
מושגי צורה
|
ג.
|
|
|
|
|
|
מושגי גוף
|
ד.
|
|
|
|
|
|
מושגי כמות
|
ה.
|
|
|
|
|
|
מושגי מרחב
|
ו.
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
מיומנות חשיבה
|
13.
|
|
|
|
|
יכולת הבחנה והשוואה
|
א.
|
|
|
|
|
|
יכולת הכללה
|
ב.
|
|
|
|
|
|
יכולת מיון
|
ג.
|
|
|
|
|
|
יכולת המשנה
|
ד.
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
|
טוב
לאורך זמן
|
טוב
לזמן קצר
|
מתקשה
לעתים
|
מתקשה
מאוד
|
מושגי יסוד
|
|
|
|
|
|
בפעילות קבוצתית
מובנית
|
א.
|
14.
|
|
|
|
|
בפעילות קבוצתית
חופשית
|
ב.
|
|
|
|
|
|
בפעילות פרטנית
מובנית
|
א.
|
15.
|
|
|
|
|
בפעילות פרטנית
חופשית
|
ב.
|
|
אם יש בעיות מיוחדות בקשב ובריכוז, נא לפרט: ___________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
התחום החברתי-הרגשי
4
|
3
|
2
|
1
|
מקומו של הילד בקבוצת בני הגיל :
|
16.
|
אהוד
ומקובל
|
מקובל
לעתים
|
בודד רוב
הזמן
|
דחוי
|
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
17.
|
יוצר
קשר תקין
|
יוצר קשר
לפעמים
|
מתקשה
ביצירת
קשר
|
אינו יוצר קשר,
מנותק ומרוחק
|
תקשורת
בין-אישית
|
|
|
|
|
|
תקשורת עם
מבוגרים
|
א.
|
|
|
|
|
|
תקשורת עם
קבוצת בני הגיל
|
ב.
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
18.
|
עצמאי
תמיד
|
עצמאי
בדרך-כלל
|
תלוי במבוגר
לפעמים
|
תלוי
במבוגר
מאוד
|
עצמאות ותלות
|
|
|
|
|
|
בפעילות משחקית
וחברתית חופשית
|
א.
|
|
|
|
|
|
בפעילות לימודית
מכוונת
|
ב.
|
|
4
|
3
|
2
|
1
|
|
מצליח
מאוד
|
מצליח
בדרך-כלל
|
מתקשה
בדרך-כלל
|
מתקשה
מאוד
|
תחומי היכולת
|
|
|
|
|
|
יכולתו של הילד לשמור על כללי
התנהגות בגן
|
19.
|
|
|
|
|
יכולתו של הילד לדחות סיפוקים
(לחכות בתור, לוותר לחבר,
להתאפק)
|
20.
|
|
|
|
|
יכולתו הרגשית של הילד להתמודד
עם קשיים (כישלון, פרדה, קושי
בפתרון בעיות)
|
21.
|
|
|
|
|
יכולתו של הילד להסתגל למצבים
חדשים (טיול, מסיבה, שינוי בסדר
היום, כניסת זרים לגן)
|
22.
|
תגובת הילד למצבי תסכול
|
23.
|
4
|
3
|
2
|
1
|
|
|
מתגבר
מתמודד בהצלחה
|
מתגבר
בדרך-כלל
|
מתפרץ,
מגיב בתוקפנות
|
מסתגר,
מגיב באדישות
|
|
|
|
|
|
מצבי רוח
|
|
24.
|
נוח ויציב
|
נוח ויציב
בדרך כלל
|
נתון לשינויים
קיצוניים
|
מדוכדך
רוב הזמן
|
|
|
אם קיימות התנהגויות חריגות במיוחד או יש כישורים בולטים בתחום
החברתי-הרגשי, נא לפרט: ____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
25. התנהגויות חריגות (סמני בעיגול)
הרטבה ביום/בלילה
|
א.
|
הצטאות (התלכלכות בצואה)
|
ב.
|
מציצה (מופרזת)
|
ג.
|
אוננות (כפייתית)
|
ד.
|
תנועות סטריאוטיפיות ("טיקים" וכדומה)
|
ה.
|
אחרות: __________________________
|
ו.
|
אם קיימות תופעות והתנהגויות חריגות, כגון בכי, התפרצויות, התקפי
זעם, הסתגרות, צחוק לא רלבנטי, נא לפרט:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
חלק ג': התערבות בעבר
אם ניסית דרכי עבודה שונות עם הילד? פרטי:
|
1.
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
|
האם קיבל הילד סיוע חינוכי-טיפולי בעבר (שי"ח, טיפול פסיכולוגי,
טיפול בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיסיוטרפטיה או טיפול אחר) פרטי:
|
2.
|
______________________________________________________
______________________________________________________
________________________
|
|
האם חלה התקדמות בתפקודו של הילד בעקבות גיוון דרכי ההוראה
והסיוע? פרטי
|
3. :
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
|
האם קבלת הדרכה מגורם כלשהו? פרטי:
|
4.
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
|
חלק ד': סיכום
צייני מה הם, לדעתך, תחומי ה"חוזק" והחולשה העיקריים של הילד:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
א.
|
הערות: ________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
|
חתימת הגננת: _________________ חתימת המפקח/ת: ______________
_____________________________________________________
|
|
תאריך מילוי השאלון: ____________ חתימת ההורים: _______________
_____________________________________________________
|
|
| שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה אל ועדת השמה |
|
נספח ג: |
שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה לחינוך מיוחד בבית-ספר
לחינוך רגיל או בבית-ספר לחנוך מיוחד אל ועדת השמה |
|
נספח ד: |
| הודעת זימון להורי תלמיד לדיון בוועדת ההשמה |
|
נספח ה: |
| טופס הצהרה של משתתפים בוועדת השמה/ערר על שמירת סודיות |
|
נספח ו: |
| פרטיכול ועדת ההשמה |
|
נספח ז: |
| נוסחי הודעה להורים על החלטת ועדת השמה |
|
נספח ח: |
| הודעה להורים על זימונם לוועדת ערר |
|
נספח ט: |
| פרטיכול ועדת ערר |
|
נספח י: |
| נוסחי הודעה להורים על החלטת ועדת ערר |
|
נספח יא: |
___________________
* סמן אחת מהאפשרויות
|
|
